آنچه نظام پزشکی شوروی به ما می‌آموزد

یوری اِن. مالتسف

در سال ۱۹۱۸، اتّحاد جماهیر شوروی نخستین کشوری بود که وعده‌ی پوشش همگانی مراقبت‌های بهداشتی «از گهواره تا گور» را داد؛ وعده‌ای که از طریق سوسیالیستی شدن کامل نظام درمانی محقّق می‌شد. «حقّ سلامت» به «حقّ اساسی» شهروندان شوروی تبدیل شد.

مزایای اعلام‌شده‌ی این نظام این بود که «هزینه‌ها را کاهش می‌دهد» و «اسراف‌کاری‌ها»ی ناشی از «دوباره‌کاری‌ و موازی‌سازی غیرضروری» -یعنی رقابت- را از بین می‌برد.

این اهداف مشابه اهداف اعلام‌شده از سوی آقای اوباما و خانم پلوسی در آمریکاست -اهداف جذّاب و انسانی پوشش همگانی، و هزینه‌های کم. چه چیزی ناپسند است؟

این نظام کارهای زیادی برای انجام داشت، ولی بی‌تفاوتی گسترده و کیفیّت پایین کار، نظام مراقبت‌های بهداشتی را فلج کرد. در اعماق تجربه‌ی سوسیالیستی، سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی در روسیه حدّاقل صد سال از سطح متوسّط ایالات متّحده عقب‌تر بودند. افزون بر این، کثیفی، بوی ناخوشایند، پرسه‌ی گربه‌ها در سالن‌ها، پرسنل پزشکی مست، و نبود صابون و لوازم نظافتی به تصوّر کلّی از ناامیدی و درماندگی، که نظام را فلج می‌کرد، افزوده شد. براساس برآوردهای رسمی روسیه، ۷۸ درصد از کلّ قربانیان ایدز در روسیه از طریق سوزن‌های کثیف یا خونِ آلوده به HIV در بیمارستان‌های دولتی به این ویروس مبتلا شدند.

این بی‌مسئولیّتی، که با ضرب‌المثل رایج روسی «آن‌ها وانمود می‌کنند که به ما پول می‌دهند و ما وانمود می‌کنیم که کار می‌کنیم» بیان می‌شد، به کیفیّت وحشتناک خدمات، فساد گسترده و تلفات جانی گسترده منجر شد. دوست من، یک جرّاح مغز و اعصاب معروف در روسیه‌ی امروزی، حقوق ماهیانه‌ی ۱۵۰ روبلی دریافت می‌کرد -یک‌سوم متوسّط حقوق راننده‌ی اتوبوس است.

به‌خاطر توجّه بسیار کم پزشکان و پرسنل پرستاری، بیماران مجبور به پرداخت رشوه بودند. من حتّی شاهد موردی از یک بیمار «رایگان» بودم که پس از جرّاحی مغز در تلاش برای رسیدن به دستشویی، در انتهای راهروی طولانی، جان خود را از دست داد. بیهوشی معمولاً برای سقط جنین یا جرّاحی‌های جزئی گوش، بینی، گلو، و پوست «در دسترس نبود.» این امر به‌ وسیله‌ای برای اخّاذی بوروکرات‌های پزشکی بی‌وجدان تبدیل شد.

برای بهبود آمار مربوط به تعداد افرادی که در این نظام جان خود را از دست می‌دادند، بیماران معمولاً پیش از کشیدن واپسین نفس از در بیرون رانده می‌شدند.

من، که از سال ۱۹۸۷ تا ۱۹۸۹ معاون خلق منطقه‌ی مسکو بودم، شکایت‌های زیادی درباره‌ی سهل‌انگاری جنایی، رشوه‌گیری دستگاه‌های پزشکی، خدمه‌ی آمبولانس مست، و مسمومیّت غذایی در بیمارستان‌ها و مراکز نگهداری از کودکان دریافت کردم. پرونده‌ی یک دختر ۱۴ ساله از حوزه‌ی خود را به یاد دارم، که بر اثر نفریت حاد در بیمارستانی در مسکو درگذشت. او درگذشت، زیرا پزشک تصمیم گرفت که بهتر است به‌خاطر «گران» بودن فیلم ایکس‌ری از بررسی دوباره‌ی تشخیص عارضه خودداری کند. این فیلم ایکس‌ری می‌توانست نادرستی تشخیص درد نوروپاتیک را نشان دهد.

پزشک، در عوض، نوجوان را با کمپرس آب گرم معالجه کرد، که تقریباً بی‌درنگ او را کشت. هیچ راه‌حلّ قانونی برای والدین و پدربزرگ و مادربزرگ دختر وجود نداشت. طبق قاعده، نظام سلامت تک‌پرداختگر نمی‌تواند چنین راه‌حلّی را مجاز بداند. پدربزرگ و مادربزرگ دختر نتوانستند با این فقدان کنار بیایند و هر دو در عرض شش ماه فوت کردند. دکتر هیچ توبیخ رسمی دریافت نکرد.

جای شگفتی نیست که بوروکرات‌های دولتی و مقامات حزب کمونیست، در اوایل سال ۱۹۲۱ (سه سال پس از سوسیالیستی شدن پزشکی به فرمان لنین)، دریافتند که نظام برابری‌خواهانه‌ی مراقبت‌های بهداشتی فقط برای منافع شخصی آن‌ها، در مقام ارائه‌دهندگان، مدیران و جیره‌خواران -و نه در مقام مصرف‌کنندگان خصوصی نظام- خوب است.

بنابراین، مانند همه‌ی کشورهای دارای نظام پزشکی سوسیالیستی، یک نظام دوگانه‌ی تبعیض‌آمیز ایجاد شد: یکی برای «توده‌های بدبخت»، و دیگری، با سطح خدمات کاملاً متفاوت، برای بوروکرات‌ها و خدمتگزاران فکری آن‌ها. در اتّحاد جماهیر شوروی، اغلب اتّفاق می‌افتاد که در حالی‌که کارگران و دهقانان در بیمارستان‌های دولتی جان خود را از دست می‌دادند، دارو و تجهیزاتی که می‌توانست جان آن‌ها را نجات دهد، در نظام نومن‌کلاتورا دست‌نخورده باقی مانده بود.

در پایان آزمایش سوسیالیستی، نرخ رسمی مرگ‌ومیر نوزادان در روسیه بیش از ۲.۵ برابر بیشتر از ایالات متّحده و بیش از ۵ برابر ژاپن بود. نرخ ۲۴.۵ مرگ به‌ازای هر ۱۰۰۰ تولّد اخیراً توسّط چندین نماینده‌ی پارلمان روسیه مورد پرسش قرار گرفت. و آن‌ها ادّعا کردند که این میزان ۷ برابر بیشتر از ایالات متّحده است. این میزان مرگ‌ومیر روسیه، در مقایسه با نرخ ۸.۱ ایالات متّحده به‌ازای هر ۱۰۰۰ تولّد، ۵۵ نفر خواهد بود.

با این اوصاف، باید روشن کنم که ایالات متّحده یکی از بالاترین نرخ‌ها را در بین کشورهای صنعتی دارد، فقط به این دلیل که همه‌ی نوزادان مرده، از جمله نوزادان نارس را، که بیشترین تلفات را دارد، می‌شمرد و به حساب می‌آورد.

اکثر کشورها مرگ‌ومیر نوزادان نارس را محاسبه نمی‌کنند. برخی، مرگ‌ومیرهایی را که در ۷۲ ساعت اوّل رخ می‌دهد، حساب نمی‌کنند. برخی از کشورها حتّی هیچ مرگ‌ومیری را از دو هفته‌ی اوّل زندگی محاسبه نمی‌کنند. در کوبا، که نرخ مرگ‌و‌میر نوزادان بسیار پایینی دارد، تولّد نوزادان در چند ماهگی ثبت می‌شود، بنابراین همه‌ی مرگ‌و‌میرهای نوزادان در چند ماه نخست زندگی از آمار رسمی حذف می‌شوند.

در مناطق روستایی قره‌قالپاقستان، ساخا، چچن، کالمیکیا و اینگوشتیا، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان نزدیک به ۱۰۰ در هر ۱۰۰۰ تولّد است، که این مناطق را در رده‌ی آنگولا، چاد و بنگلادش قرار می‌دهد. سالانه ده‌ها هزار نوزاد قربانی آنفولانزا می‌شوند، و نسبت کودکانی که بر اثر ذات‌الرّیه و سل می‌میرند، رو به افزایش است. راشیتیسم که به‌دلیل کمبود ویتامین D به‌وجود می‌آید، و در بقیه‌ی دنیای مدرن ناشناخته است، بسیاری از جوانان را می‌کشد.

آسیب‌های رحمی به‌لطف ۷.۳ سقط جنینی که زن روسی به‌طور میانگین در سال‌های باروری متحمّل می‌شود، گسترده است. با توجّه به اینکه بسیاری از زنان به‌طور کلّی از سقط جنین پرهیز می‌کنند، میانگین ۷.۳ به این معنی است که بسیاری از زنان در طول زندگی خود ده مورد یا بیشتر سقط جنین انجام می‌دهند. (۱) (۲)

حتّی امروز، براساس کمیته‌ی آمار دولتی، میانگین امید به زندگی برای مردان روسی کمتر از ۵۹ سال -۵۸ سال و ۱۱ ماه- است در حالی‌که برای زنان روسی ۷۲ سال است. در مجموع، میانگین ۶۵ سال و سه ماه است. در مقایسه، میانگین طول عمر مردان در ایالات متّحده ۷۳ سال، و برای زنان ۷۹ سال است. در ایالات متّحده، نرخ امید به زندگی از بدو تولّد برای کلّ جمعیّت به بالاترین حدّ تاریخ آمریکا، یعنی ۷۷.۵ سال رسیده است، در حالی‌که یک سده پیش ۴۹.۲ سال بود. امید به زندگی در روسیه از بدو تولّد ۱۲ سال کمتر است.

پس از ۷۰ سال سوسیالیسم، ۵۷ درصد از بیمارستان‌های روسیه آب‌گرم نداشتند و ۳۶ درصد از بیمارستان‌های واقع در مناطق روستایی روسیه اصلاً آب یا فاضلاب نداشتند. آیا شگفت‌انگیز نیست که دولت سوسیالیستی، در حالی‌که در حال توسعه‌ی اکتشافات فضایی و سلاح‌های پیشرفته است، نیازهای اوّلیّه‌ی انسانی شهروندان خود را کاملاً نادیده می‌گیرد؟

کیفیّت وحشتناک خدمات صرفاً مشخّصه‌ی روسیه‌ی «وحشی» و دیگر کشورهای اروپای شرقی نیست: این نتیجه‌ی مستقیم انحصار دولت در زمینه‌ی مراقبت‌های بهداشتی است و می‌تواند در هر کشوری اتّفاق بیفتد. برای مثال، در انگلستان «متمدّن»، لیست انتظار جرّاحی نزدیک به ۸۰۰٫۰۰۰ نفر از جمعیّت ۵۵ میلیونی است. تجهیزات پیشرفته در بیشتر بیمارستان‌های بریتانیا وجود ندارد. در انگلستان، تنها ۱۰ درصد از هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی از منابع خصوصی تأمین می‌شود.

بریتانیا در توسعه‌ی فنّاوری دیالیز کلیه پیشگام بود، و با این وجود، این کشور یکی از پایین‌ترین نرخ‌های دیالیز در جهان را دارد. مؤسّسه‌ی بروکینگز دریافته است که هر ساله ۷۰۰۰ بریتانیایی که نیاز به تعویض مفصل ران دارند، بین ۴٫۰۰۰ تا ۲۰٫۰۰۰ نفر که نیاز به جرّاحی بای‌پس عروق کرونر، و حدود ۱۰٫۰۰۰ تا ۱۵٫۰۰۰ نفر نیازمند شیمی‌درمانی سرطان، از مراقبت پزشکی در بریتانیا محروم می‌شوند.

تبعیض سنّی به‌ویژه در تمام نظام‌های مراقبت‌های بهداشتی که به‌دست دولت اداره می‌شوند یا به‌شدّت تحت نظارت آن هستند، آشکار است. در روسیه، بیماران بالای ۶۰ سال همچون انگل‌های بی‌ارزش در نظر گرفته می‌شوند و افراد بالای ۷۰ سال اغلب حتّی از مراقبت‌های اوّلیّه‌ی بهداشتی محروم می‌گردند.

در انگلستان، در درمان نارسایی مزمن کلیه، افراد ۵۵ ساله، از درمان در ۳۵ درصد مراکز دیالیز محروم می‌مانند. چهل و پنج درصد از بیماران ۶۵ ساله در این مراکز از درمان باز می‌مانند، در حالی‌که بیماران ۷۵ ساله یا بالاتر به‌ندرت در این مراکز تحت مراقبت پزشکی قرار می‌گیرند.

در کانادا، جمعیّت از نظر دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی به سه گروه سنّی تقسیم می‌شوند: افراد زیر ۴۵ سال، افراد ۴۵ تا ۶۵ سال و افراد بالای ۶۵. نیازی به گفتن نیست که گروه اوّل، که می‌توان گفت «مالیات‌دهندگان فعّال» هستند، از اولویّت درمانی برخوردارند.

طرفداران پزشکی سوسیالیستی در ایالات متّحده از تاکتیک‌های تبلیغاتی شوروی برای رسیدن به اهداف خود بهره می‌برد. مایکل مور (Michael Moore) یکی از برجسته‌ترین و مؤثّرترین مبلّغان سوسیالیست در آمریکا است. او در فیلم خود، Sicko، به‌طور ناعادلانه و ناخوشایندی مراقبت‌های بهداشتی برای بیماران مسن با بیماری‌های پیچیده و صعب‌العلاج در ایالات متّحده را با مراقبت‌های بهداشتی در فرانسه و کانادا برای زنان جوانی که زایمان معمولی دارند، مقایسه می‌کند. اگر او عکس این کار را انجام می‌داد -یعنی مراقبت‌های بهداشتی برای زنان جوان در آستانه‌ی زایمان در ایالات متّحده را با بیماران مسن‌تر مبتلا به بیماری‌های پیچیده و صعب‌العلاج در نظام‌های مراقبت‌های بهداشتی سوسیالیستی مقایسه می‌کرد، فیلم همان می‌شد، با این تفاوت که نظام‌ مراقبت‌های بهداشتی ایالات متّحده ایده‌آل به نظر می‌رسید، و نظام‌های بریتانیا، کانادا و فرانسه، وحشیانه.

اکنون ما در ایالات متحده در حال آماده شدن برای تبعیض در رفتار با سالمندان در زمینه‌ی مراقبت‌های بهداشتی هستیم. ازکیل امانوئل (Ezekiel Emanuel) مدیر بخش بیو-اتیک بالینی در بنیاد ملّی بهداشت ایالات متّحده، و معمار طرح اصلاحات بهداشتی اوباما است. او همچنین برادر رام امانوئل (Rahm Emanuel)، رئیس دفتر اوباما در کاخ سفید است. فاستر فریس (Foster Friess) گزارش می‌دهد که ازکیل امانوئل نوشته است که خدمات بهداشتی نباید برای:

    افرادی که به‌طور برگشت‌ناپدیزی از بودن یا تبدیل شدن به شهروند شرکت‌کننده منع می‌شوند، تضمین شود. یک مثال بارز تضمین نکردن خدمات بهداشتی به بیماران مبتلا به زوال عقل است. (۳)

مقاله‌ای به همان اندازه نگران‌کننده که امانوئل نوشته بود، در ژانویه‌ی ۲۰۰۹ در مجلّه‌ی پزشکی لنست (The Lancet) منتشر شد. نویسندگان می‌نویسند که:

    برخلاف تخصیص [مراقبت‌های بهداشتی] بر اساس جنسیّت یا نژاد، تخصیص بر اساس سن تبعیضی توهین‌آمیز نیست؛ هر فردی به‌جای اینکه در سنّ واحدی باشد، در مراحل مختلف زندگی می‌زید. حتّی اگر افراد ۲۵ ساله نسبت به افراد ۶۵ ساله اولویّت داشته باشند، همه‌ی افرادی که اکنون ۶۵ سال دارند قبلاً ۲۵ سال داشتند. رفتار متفاوت با افراد ۶۵ ساله به‌دلیل کلیشه‌ها یا دروغگوپردازی‌ها، نوعی تبعیض سن‌محور است؛ رفتار متفاوت با آن‌ها به این دلیل است که آن‌ها قبلاً سال‌های زندگی بیشتری سپری کرده‌اند. (۴)

پزشکی سوسیالیستی، بوروکراسی‌های حکومتی عظیمی را -شبیه به مناطق واحد مدارس ما- به‌وجود می‌آورد که احکام پرهزینه‌ی تخریب‌کننده‌ی مشاغل را بر کارفرمایان برای ارائه‌ی پوشش بیمه تحمیل می‌کند، و کنترل‌های قیمت را اعمال می‌کند که به‌طور گریزناپذیری به کمبود و کیفیّت پایین خدمات می‌انجامد. این کار همچنین به سهمیّه‌بندی غیرقیمتی (یعنی سهمیّه‌بندی بر اساس ملاحظات سیاسی، فساد و خویشاوندی) مراقبت‌های بهداشتی از سوی بوروکرات‌های دولتی منجر خواهد شد.

«نجات» واقعی در یک نظام مراقبت‌های بهداشتی سوسیالیستی تنها با «له کردن» ارائه‌دهندگان و نادیده‌گرفتن مراقبت قابل دستیابی است -هیچ راه دیگری برای نجات و حفظ افراد وجود ندارد. از همین استدلال‌ها برای دفاع از کشت پنبه در جنوب پیش از جنگ داخلی استفاده می‌شد. برده‌داری مطمئنّاً «هزینه‌ها»ی نیروی کار را کاهش داد، «اسراف‌کاری» چانه‌زنی برای دستمزد را از بین برد، و از «دوباره‌کاری‌ و موازی‌سازی غیرضروری» اجتناب کرد.

متخصّصان مراقبت‌های بهداشتی آمریکایی، که به حمایت از مراقبت‌های سوسیالیستی می‌پردازند، همچون گوسفندانی‌اند که در تمنّای گرگ به سر می‌برند: آن‌ها نمی‌دانند که هزینه‌ی بالای مراقبت‌های پزشکی در ایالات متّحده تا حدّی بر این واقعیّت است که متخصّصان مراقبت‌های بهداشتی آمریکایی بالاترین سطح دستمزد را در جهان دارند. یکی دیگر از منابع هزینه‌ی بالای مراقبت‌های بهداشتی ما، مقرّرات حکومت موجود در زمینه‌ی صنعت است، مقرّراتی که از کاهش هزینه‌ی رقابت جلوگیری می‌کنند. قوانین موجود مانند «گواهی نیاز» (certificates of need)، صدور مجوز، و دیگر محدودیّت‌ها در دسترسی به خدمات مراقبت‌های بهداشتی، مانع رقابت و در نتیجه قیمت‌های بالاتر و خدمات کمتر می‌شود.

نظام‌های پزشکی سوسیالیستی در هیچ کجا به ارتقای سطح سلامت عمومی یا استانداردهای زندگی کمک نکرده‌اند. در واقع، هم استدلال تحلیلی و هم شواهد تجربی به نتیجه‌ی معکوس می‌رسند. ولی شکست غم‌انگیز پزشکی سوسیالیستی در ارتقای سلامت و طول عمر مردم تأثیری بر جذابیّت آن برای سیاستمداران، مدیران و خدمتگزاران فکری آن‌ها، که در جست‌وجوی قدرت مطلق و کنترل کامل‌اند، نداشته است.

بیشتر کشورهایی که از طرف امپراتوری شوروی به بردگی گرفته شده بودند، با خصوصی‌سازی و تضمین رقابت در نظام بهداشت و درمان، از نظام کاملاً سوسیالیستی خارج شدند. دیگران، از جمله بسیاری از سوسیال‌دموکراسی‌های اروپایی، قصد دارند نظام مراقبت‌های بهداشتی را در درازمدّت خصوصی کنند و کنترل پزشکی را غیرمتمرکز سازند. مالکیّت خصوصی بیمارستان‌ها و دیگر واحدها به‌عنوان یک عامل حیاتی تعیین‌کننده در نظام نوین، کارآمدتر و انسانی قلمداد می‌شود.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

۱: CRS Report for Congress: “Life Expectancy in the United States.” Updated August 16, 2006, Laura B. Shrestha, Order Code RL32792.

۲: http://www.jpands.org/vol16no2/maltsev.pdf

۳: Foster Friess, “Can You Believe Denying Health Care to People with Dementia Is Being Considered?” (July 14, 2009). See also Ezekiel J. Emanuel, “Where Civic Republicanism and Deliberative Democracy Meet” (The Hastings Center Report, vol. 26, no. 6). (PDF)

۴: Govind Persad, Alan Wertheimer, and Ezekiel J. Emanuel, “Principles for Allocation of Scarce Medical Interventions” (The Lancet, vol. 373, issue 9661).

سەرچاوە: میزس دیلی، آگوست ۲۰۰۹